Apa yang perlu Anda ketahui tentang perlindungan asuransi

Banyak perusahaan AS menghadapi masalah asuransi kesehatan pekerja terkait dengan obat penurun berat badan GLP-1.

Meskipun harganya mahal – biasanya antara $1.000 dan $1.500 per bulan – konsumen tetap menginginkan obat-obatan seperti Wego dari Novo Nordisk dan Zepbound dari Eli Lilly. Golongan obat ini, yang dulunya digunakan untuk mengobati diabetes, kini semakin diminati. Meskipun beberapa perusahaan memberikan perlindungan, seringkali dengan keterbatasan, ada pula yang kesulitan mencari cara untuk menutupinya tanpa mengeluarkan banyak uang.

Survei yang dilakukan pada bulan Oktober terhadap 205 perusahaan oleh International Foundation of Employee Benefit Plans menemukan bahwa 76% responden memberikan jaminan diabetes untuk obat GLP-1, dibandingkan dengan hanya 27% responden yang memberikan jaminan penurunan berat badan. Namun 13% sponsor program mengatakan mereka mempertimbangkan perlindungan untuk penurunan berat badan.

“Masih banyak pertanyaan di kalangan pengusaha saat ini,” kata Julie Stich, wakil presiden konten di International Foundation of Employee Benefit Plans. Selain biayanya yang tinggi, perusahaan tidak memiliki data jangka panjang mengenai efektivitas dan potensi efek samping untuk mendukung cakupan, dan beberapa perusahaan hanya menunggu hingga informasi lebih lanjut tersedia.

Namun, banyak pakar tunjangan mengatakan bahwa masalahnya adalah kapan, bukan apakah, lebih banyak perusahaan yang akan menanggung biaya obat GLP-1.

Volume resep obat penurun berat badan GLP-1 tentu saja melonjak. Novo Nordisk baru-baru ini menjadi perusahaan publik terbesar di Eropa berkat antusiasme investor terhadap pasar obesitas dan baru saja melakukan akuisisi besar-besaran dalam upaya meningkatkan kapasitas produksi pengobatan GLP-1 karena banyaknya permintaan, dengan membeli produsen obat Catalent senilai $16,5 miliar. Ozempic menembak pasokan Wego dan diabetes.

Sementara itu, hasil terbaru Eli Lilly didorong oleh peluncuran Zepbound, yang mendapat persetujuan dari regulator AS pada awal November dan melaporkan pendapatan kuartal keempat sebesar $175,8 juta. Perkiraan Wall Street yang paling optimis menunjukkan bahwa obat ini menghasilkan lebih dari satu miliar dolar pada tahun pertama peluncurannya di pasar dan pada akhirnya menjadi obat terbesar sepanjang masa.

Inilah yang perlu diketahui oleh pengusaha dan karyawan tentang perubahan lanskap dalam hal pil diet dan perlindungan asuransi kesehatan.

Biaya tahunannya sangat besar yaitu $18.000 per karyawan

Setidaknya 70% dari 18 rencana kesehatan komersial teratas yang dilacak oleh Tufts Medical Center dalam Database Obat Khususnya mencakup obat obesitas GLP-1 dengan berbagai batasan. Namun perusahaan-perusahaan terbesar di AS pada umumnya mengasuransikan diri mereka sendiri, sehingga merekalah yang diunggulkan dalam hal perlindungan asuransi – dan bagi mereka, biaya adalah perhatian utama.

Negara dapat memilih apakah akan menanggung obat penurun berat badan di bawah Medicaid, yang berarti cakupannya dapat bervariasi, menurut laporan KFF. Negara bagian North Carolina baru-baru ini memutuskan untuk berhenti menanggung obat obesitas untuk pegawai negeri.

Medicare tidak menanggung biaya obat penurun berat badan, kecuali untuk pasien diabetes tipe 2. Menurut temuan terbaru dari jajak pendapat nasional tentang penuaan yang sehat, 76% orang lanjut usia berpendapat bahwa Medicare harus menanggung biaya obat resep untuk pengelolaan berat badan.

Dengan biaya $1.500 per bulan, pemberi kerja dapat membayar $18.000 per tahun hanya untuk memasok pil diet kepada satu karyawan, kata Greg Stancil, manajer akun senior untuk Scott Benefit Services. Jika Anda memiliki, katakanlah, 56 karyawan yang menangani narkoba, maka itu berarti lebih dari $1 juta per tahun. Itu adalah biaya-biaya yang “belum ada pada tahun 2022, sekarang mereka memiliki potensi biaya jangka panjang sehingga mereka mencoba mencari tahu apa yang harus dilakukan,” kata Stancil.

“Neraca mempertahankan paket tunjangan yang komprehensif sehingga mereka dapat merekrut dan mempertahankan karyawan, namun juga mengelola biaya paket tersebut untuk menjaga biaya tetap rendah bagi karyawan dan pemberi kerja,” kata Stancil. “Setiap majikan ingin menanggung segala sesuatunya agar semua orang bahagia, tapi seseorang harus membayarnya.”

Pengusaha yang telah menanggung biaya obat penurun berat badan mengatakan bahwa hal itu sepadan

Sembilan puluh sembilan persen perusahaan yang sudah mendapatkan perlindungan GLP-1 mengatakan mereka berencana untuk melanjutkan cakupannya, menurut survei yang dilakukan oleh Accolade, sebuah perusahaan layanan kesehatan yang dipersonalisasi. Para pengusaha ini menyebutkan antara lain peningkatan kepuasan dan kesejahteraan karyawan, keterlibatan yang lebih besar dalam program kesehatan lainnya, dan perbaikan kondisi kesehatan lainnya.

“Para pemimpin HR menyadari bahwa ini adalah sesuatu yang diinginkan karyawan karena banyak orang ingin menurunkan berat badan,” kata James Wantuck, kepala petugas medis Accolade.

BMI, obesitas dan masalah dalam desain rencana

Penurunan berat badan memiliki manfaat yang jelas dan manfaat kesehatan yang terkait, namun pemberi kerja juga harus mempertimbangkan masalah perawatan kesehatan dan biaya lainnya.

Apa yang bisa digunakan di dalam perusahaan? Siapa yang harus dilindungi? Perlukah ada pembatasan seperti seseorang terdiagnosis obesitas atau BMI di atas ambang batas tertentu?

Sebagian besar perusahaan (79%) yang memberikan perlindungan terhadap obat-obatan ini, menurut survei yang dilakukan oleh International Foundation for Employee Benefit Plans, mewajibkan anggotanya untuk mengatasi hambatan tertentu sebelum disetujui untuk mendapatkan perlindungan. Hal ini termasuk memerlukan izin sebelumnya; penggunaan terapi bertahap (32%), yang memerlukan penggunaan obat lain yang lebih murah terlebih dahulu; dan persyaratan kelayakan khusus (16%). Survei tersebut juga menemukan bahwa memungkinkan perusahaan untuk memilih beberapa pengendalian biaya, jika memungkinkan, juga menggunakan biaya maksimum tahunan dan seumur hidup. Empat belas persen responden yang menggunakan obat-obatan ini mengatakan bahwa mereka tidak memiliki mekanisme pengendalian biaya.

Potensi kerugian jangka panjang bagi pemberi kerja merupakan kekhawatiran dan perhitungan yang sangat sulit karena tidak ada yang benar-benar tahu berapa lama orang harus terus menggunakan obat-obatan tersebut untuk mendapatkan efektivitas jangka panjang, sementara penghentian obat dikaitkan dengan penambahan berat badan.

Pengusaha “benar-benar kesulitan dalam menentukan rasio biaya versus manfaat,” kata Stich.

Meskipun mahal, obat-obatan GLP-1 saat ini hanya menyumbang 6,9% dari klaim tahunan, menurut data dari International Foundation for Employee Benefit Plans.

Bagaimana konsumen dapat mencoba berhemat untuk sementara waktu

Konsumen yang perusahaannya tidak menanggung obat-obatan berada dalam situasi sulit. Banyak yang terpaksa membayar sendiri atau kehilangannya, kata Brian O’Connell, analis yang meliput pasar asuransi untuk InsuranceQuotes.com. “Itu sangat tergantung pada rekening bank Anda. Jika Anda menghasilkan $45.000 setahun, Anda punya hipotek dan anak kuliah, pilihan Anda terbatas,” kata O’Connell.

Karyawan harus terlebih dahulu mencari tahu dari majikan mereka apa manfaat sebenarnya, kata Wantuck. Dalam beberapa kasus, obat-obatan ini mungkin ditanggung, namun mungkin tunduk pada batasan atau persyaratan, seperti ambang batas BMI untuk kelayakan, atau karyawan mungkin diminta untuk berpartisipasi dalam program olahraga atau diet.

Konsumen dengan asuransi komersial bisa mendapatkan bantuan melalui produsen jika mereka memenuhi syarat untuk program tabungan. Situs web Wego dan Zepbound berisi ketentuan untuk program diskon produsen yang mungkin berlaku. Misalnya, dengan Wego, Anda harus memiliki resep dan tidak dapat didaftarkan dalam program yang menjamin obat tersebut. Konsumen harus membaca batasan tersebut dengan cermat.

Novo Nordisk mengatakan sekitar 50 juta orang dewasa Amerika memiliki perlindungan obat obesitas – 40 juta melalui asuransi komersial dan 10 juta melalui Medicaid – dan sekitar 80% pasien Wego di AS dengan perlindungan komersial membayar $25 per bulan atau kurang. Untuk pasien yang diasuransikan secara komersial yang tidak memiliki perlindungan asuransi atau yang membayar resep mereka secara tunai (tetapi bukan penerima subsidi pemerintah), Novo Nordisk dan Eli Lilly menyebutkan potensi penghematan yang signifikan dari harga eceran penuh: hingga $500, menurut Novo Nordisk, dan hingga 50%, menurut Eli Lilly, meskipun batasan diskon bulanan dan tahunan berlaku.

“Tidak ada salahnya konsumen mencari kupon atau diskon produsen dan menerapkannya,” tulis Krutika Amin, wakil direktur organisasi kesehatan KFF, melalui email. “Jawabannya mungkin tidak pada kasus tertentu, namun pada situasi lain pasien bisa menghemat beberapa ratus dolar.”

Amin menambahkan bahwa semakin banyak produsen yang memasuki pasar GLP-1, produsen mungkin menawarkan diskon yang kompetitif untuk menarik pasien agar memilih obatnya. “Pasarnya masih baru, namun seiring dengan stabilnya permintaan dan semakin ketatnya persaingan di pasar GLP-1, produsen mungkin mengubah harga agar tetap kompetitif. Jadi, meskipun jawabannya bukan yang terakhir kali, mungkin ada baiknya untuk terus memperhatikan, ” dia menulis.

Melihat ke luar negeri, seperti yang dilakukan sebagian konsumen Amerika terhadap obat-obatan dengan harga tinggi, sepertinya tidak akan membantu dalam kasus ini, setidaknya untuk saat ini. Meskipun penelitian KFF baru-baru ini menunjukkan bahwa bahkan dengan kupon dan diskon, harga di AS lebih tinggi dibandingkan di negara-negara besar dan kaya lainnya, Amin mengatakan bahwa karena negara tersebut menghadapi kekurangan orang yang memakai obat diabetes ini, obat-obatan tersebut mungkin tidak dapat diperoleh. luar negeri.

Sementara itu, para konsultan memperkirakan masalah cakupan pada akhirnya akan teratasi dengan sendirinya, mengingat kebutuhan dan manfaat jangka panjang yang dapat diberikan oleh obat-obatan tersebut.

“Ini hanya masalah waktu sebelum sebagian besar perusahaan membahas obat-obatan ini dengan cara tertentu,” kata Wantuck. “Ada banyak bukti bahwa obat ini membantu orang menurunkan berat badan dan mencegah penyakit yang sangat serius seperti stroke dan serangan jantung. Akan semakin sulit untuk tidak menanggung obat-obatan ini karena manfaatnya tampak begitu besar.”