Efektivitas dan keamanan telehealth

Etika

Studi CHAT telah disetujui oleh Institutional Review Board dari University of California, San Francisco (No. 20-32951) dan terdaftar di ClinicalTrials.gov (pendaftaran: NCT04432792). Kami menggunakan pedoman Penguatan Pelaporan Studi Observasional dalam Epidemiologi untuk merancang dan melaporkan hasil penelitian ini. Semua responden survei memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Sumber data dan kelompok studi

Studi CHAT mengikuti pasien di tiga klinik aborsi virtual AS: Choix (yang dibuka pada Oktober 2020); Hey Jane (yang dibuka pada Januari 2021); dan Aborsi Sesuai Permintaan (yang dibuka pada April 2021). Klinik virtual ini dipilih karena merupakan klinik pertama yang dibuka di AS setelah FDA menangguhkan sementara persyaratan pemberian obat secara langsung selama masa darurat COVID-19, dan karena klinik tersebut beroperasi di negara bagian dengan populasi besar.

Protokol pengobatan termasuk mifepristone 200 mg per oral dan misoprostol 800 µg bukal atau per vaginam untuk kehamilan kurang dari 63 hari atau 1600 µg untuk kehamilan 63 hari atau lebih. Perawatan diberikan berdasarkan protokol yang dipublikasikan19 oleh praktisi perawat, bidan, asisten dokter, dan dokter spesialis perawatan aborsi. Klinik menawarkan aborsi telehealth yang sinkron (video) atau asinkron (pesan teks aman) dengan pengiriman ke apotek sesuai pesanan. Satu klinik hanya menawarkan layanan aborsi medis sinkron, satu klinik hanya menawarkan perawatan asinkron, dan satu lagi menawarkan perawatan asinkron dengan pilihan panggilan telepon atau video dengan penyedia layanan jika diinginkan. Pasien mengetahui tentang layanan melalui pencarian web, media sosial, atau rujukan.

Selama masa penelitian, satu klinik menawarkan layanan aborsi hingga 56 hari (8 minggu) kehamilan, sedangkan dua klinik lainnya menawarkan layanan aborsi hingga 70 hari (10 minggu). Menurut protokol yang diterbitkan, pasien dinilai kebugaran medisnya berdasarkan riwayat kesehatan yang dilaporkan. Lama kehamilan saat masuk terutama didasarkan pada tanggal menstruasi terakhir yang dilaporkan sendiri atau ultrasonografi jika tersedia. Beberapa pasien sudah menjalani ultrasonografi sebelum menghubungi klinik virtual. Selain itu, pasien dirujuk untuk menjalani ultrasonografi pra-aborsi jika mereka memiliki faktor risiko atau gejala kehamilan ektopik19 atau berpotensi melampaui batas kehamilan di klinik virtual. Beberapa dari pasien ini kembali ke klinik virtual setelah kelayakan mereka dikonfirmasi melalui ultrasonografi dan aborsi telehealth dilakukan; oleh karena itu, mereka dilibatkan dalam penelitian ini. Yang lain memilih perawatan pribadi dan karena itu dikecualikan.

Setiap klinik memiliki dua interaksi tindak lanjut yang direncanakan. Yang pertama memastikan pemberian obat dan menilai gejala aborsi total 3–7 hari setelah pemberian. Yang kedua adalah tes kehamilan dengan sensitivitas rendah pada minggu ke-2 atau tes dengan sensitivitas tinggi pada minggu ke-4 setelah pemberian obat. Interaksi selanjutnya dilakukan melalui teks, pesan aman, atau telepon. Pada setiap jadwal tindak lanjut, dokter melakukan hingga empat upaya untuk menghubungi pasien. Dokter merujuk pasien ke perawatan pribadi jika diduga ada kejadian buruk atau aborsi tidak lengkap, dan hasil perawatan didokumentasikan bila memungkinkan.

Untuk analisis ini, kami mengevaluasi data yang dikumpulkan dari dua sumber, keduanya diimpor ke REDCap44. Kami memperoleh data anonim dari rekam medis pasien berturut-turut yang menerima perawatan dari klinik virtual yang berpartisipasi antara April 2021 dan Januari 2022.

Selain itu, setiap klinik virtual mengundang semua pasien yang diperiksa antara Juni 2021 dan Januari 2022 untuk menyelesaikan tiga survei tentang pengalaman aborsi mereka, termasuk pengobatan lebih lanjut. Setelah memberikan persetujuan secara elektronik, peserta menyelesaikan survei dasar pada tanggal masuk yang mencakup karakteristik sosiodemografi dan riwayat kesehatan. Peserta menyelesaikan survei kedua 3-7 hari setelah pemberian untuk menilai pemberian obat, perawatan medis lainnya, dan efek samping apa pun, dan survei terakhir 4 minggu setelah pemberian untuk menilai perawatan medis tambahan dan efek samping (Gbr. 1). Sampel survei dirancang untuk menilai penerimaan telehealth (diterbitkan secara terpisah2); oleh karena itu, kami ingin mengumpulkan survei lengkap dari 1.600 peserta. Peserta survei menerima kartu debit elektronik senilai $50 setelah menyelesaikan ketiga survei.

Hasil

Hasil utama adalah kemanjuran dan keamanan berdasarkan definisi standar pada penelitian sebelumnya17,24,37,45. Secara umum, kami mengikuti pedoman MARE dalam melaporkan hasil20. Kami mendefinisikan kemanjuran sebagai proporsi aborsi medis yang diselesaikan setelah pengobatan awal dengan 200 mg mifepristone dan 1.600 µg atau kurang misoprostol tanpa intervensi lanjutan yang diketahui. Aborsi tidak dianggap lengkap jika (1) pasien menjalani aspirasi, pelebaran dan evakuasi, prosedur lain, atau pembedahan untuk menyelesaikan aborsi; (2) pasien menerima lebih dari 200 mg mifepristone, lebih dari 1.600 ug misoprostol, atau obat uterotonika untuk menyelesaikan aborsi; (3) pasien sedang dirawat karena dugaan atau konfirmasi kehamilan ektopik; atau (4) pasien sedang hamil yang dikonfirmasi dengan ultrasonografi atau dugaan kontak terakhir. Meskipun pedoman MARE mendefinisikan kemanjuran sebagai keberhasilan penghentian kehamilan tanpa memerlukan intervensi prosedural, kami memilih definisi yang lebih konservatif karena kami menyadari bahwa pasien mungkin menganggap perlunya pengobatan aborsi medis kedua sebagai kegagalan protokol aborsi medis.

Kami mendefinisikan keselamatan dengan menggunakan definisi standar dari Kerangka Pelaporan dan Pengawasan Insiden Aborsi Prosedural45 dan Protokol Hasil Penelitian Aborsi Standar46 sebagai proporsi aborsi yang tidak diikuti oleh kejadian buruk serius terkait aborsi yang diketahui. Efek samping yang serius meliputi: transfusi darah; operasi perut (termasuk salpingektomi, laparotomi dan laparoskopi untuk mengobati kehamilan ektopik); masuk ke rumah sakit memerlukan menginap semalam; atau kematian.

Hasil efikasi dan keamanan ditentukan dari semua informasi yang dikumpulkan dalam rekam medis dan survei. Pengakhiran aborsi ditentukan berdasarkan penunjukan klinik virtual, baik melalui tes (tes kehamilan urin, ultrasonografi, atau serum human chorionic gonadotropin) atau berdasarkan riwayat pasien (menggunakan daftar periksa yang mencerminkan gejala aborsi total) tanpa kontak lebih lanjut terkait aborsi selama di setidaknya 6 minggu setelah kunjungan awal. Pasien tanpa hasil yang dicatat dalam rekam medis diidentifikasi telah melakukan aborsi lengkap jika mereka menyelesaikan survei setidaknya 28 hari setelah pemeriksaan dan tidak melaporkan adanya intervensi atau kehamilan yang sedang berlangsung.

Hasil sekunder mencakup jumlah kasus di mana pasien ditemukan hamil lebih dari 70 hari saat masuk rumah sakit pada masa tindak lanjut. Kami juga menilai frekuensi dugaan atau konfirmasi kehamilan ektopik dan kunjungan ke ruang gawat darurat.

Kovarian

Kami memeriksa kovariat kategoris yang mencerminkan usia peserta saat melakukan aborsi dalam beberapa tahun (16–17 tahun, 18–19 tahun, 20–24 tahun, 25–29 tahun, 30–34 tahun, dan 35 tahun atau lebih) dan durasi kehamilan dalam hari di aborsi (kurang dari 35 hari, 35–49 hari, 50–56 hari, 57–63 hari, 64–70 hari, atau tidak diketahui). Kami juga menyertakan ukuran ras, etnis, atau kelompok etnis yang dilaporkan oleh peserta pada formulir penerimaan atau dalam survei (Indian Amerika atau Penduduk Asli Alaska, Asia, Penduduk Asli Hawaii atau Pasifik, Kulit Hitam atau Amerika Afrika, Timur Tengah atau Afrika Utara, Kulit Putih, Multiras atau tidak diketahui). Kami memasukkan kovariat biner untuk urbanitas (pinggiran kota atau pedesaan versus perkotaan), apakah pasien pernah melakukan aborsi sebelumnya, pernah melahirkan sebelumnya, dan apakah pasien menjalani pemeriksaan ultrasonografi konfirmasi sebelum aborsi.

Paparan

Paparan kunci adalah ukuran biner yang mencerminkan apakah pasien menerima perawatan secara sinkron (video) atau asinkron (pesan teks aman).

Analisis statistik

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeteksi perbedaan hasil primer yang paling jarang terjadi, yaitu efek samping yang serius. Kami ingin memperoleh data hasil dari 4.202 pasien. Penelitian ini dirancang untuk mendeteksi perbedaan sebesar 0,4% atau lebih dalam tingkat efek samping serius dibandingkan dengan 0,5%, tingkat aborsi obat sebagaimana dipublikasikan pada label FDA8, dengan kekuatan 90% dan alfa dua sisi 0,05 . Dengan jumlah sampel akhir sebesar 4.454, penelitian ini memiliki kekuatan lebih dari 90% untuk mendeteksi perbedaan tingkat kemanjuran sebesar 2% atau lebih dibandingkan dengan tingkat aborsi obat sebesar 3% seperti yang diungkapkan pada label FDA8.

Kami menggambarkan karakteristik total sampel dan subsampel pasien yang menyelesaikan survei. Kami memeriksa tingkat mangkir dan apakah mangkir berbeda antara mereka yang menerima perawatan sinkron dan asinkron. Kami kemudian melakukan beberapa imputasi menggunakan persamaan berantai untuk memperhitungkan data kovariat dan hasil yang hilang dengan 100 ulangan untuk analisis regresi primer, dengan asumsi data yang hilang terkait dengan karakteristik pasien dan aborsi yang diamati. Imputasi ganda menggunakan persamaan berantai secara iteratif menghubungkan data yang hilang dengan menggunakan model prediktif berdasarkan variabel lain dalam kumpulan data dan memperhitungkan ketidakpastian statistik dalam imputasi47. Model imputasi mencakup usia pasien, urbanitas, apakah pasien menjalani skrining ultrasonografi, apakah pasien menerima layanan telehealth sinkron atau asinkron, apakah pasien berpartisipasi dalam survei CHAT, klinik virtual, dan apakah pasien menggunakan dana aborsi untuk membayar sebagian biaya aborsi. aborsi mereka.

Kami mengembangkan model regresi logistik untuk semua hasil efikasi dan keamanan. Kami menggunakan model multivariat untuk n> 15 hasil yang disesuaikan dengan ukuran biner apakah pasien diskrining dengan metode sinkron atau asinkron. Model-model ini juga disesuaikan dengan karakteristik awal pasien dan aborsi, termasuk usia pasien, ras, kelompok etnis atau ras, dan lama kehamilan. Kami memasukkan pengukuran biner yang mencerminkan apakah pasien pernah mengalami keguguran atau melahirkan sebelumnya dan apakah pasien telah menjalani ultrasonografi sebelum melakukan aborsi21. Untuk hasil yang jarang terjadi (n <15), kami menggunakan model regresi logistik yang tidak disesuaikan.

Kami menghitung perkiraan marjinal, sesuai dengan 95% CI, dan nilai P dari hasil regresi logistik untuk memperkirakan probabilitas prediksi dari setiap hasil kemanjuran dan keamanan. Estimasi primer berasal dari analisis regresi logistik yang dilakukan terhadap data yang diperhitungkan. Nilai P sesuai dengan uji Wald dalam regresi logistik yang membandingkan setiap kelompok dengan kelompok acuan. Kami kemudian membandingkan hasilnya dengan perkiraan kemanjuran dan keamanan yang dipublikasikan. Semua uji statistik dilakukan dua sisi dengan signifikansi ditetapkan sebesar 0,05. Semua analisis dilakukan menggunakan Stata v.17.0 (StataCorp LLC).

Kami melakukan beberapa analisis sensitivitas untuk menilai kekuatan temuan kami. Pertama, kami mengulangi analisis kemanjuran dengan asumsi bahwa pasien yang dirujuk ke perawatan pribadi setelah minum obat dan kemudian hilang memerlukan intervensi tambahan untuk menyelesaikan aborsi. Kedua, kami mereplikasi analisis efikasi dengan mengkategorikan semua pasien yang menerima misoprostol tambahan sebagai aborsi yang telah selesai. Hal ini konsisten dengan rekomendasi MARE dan penelitian sebelumnya26,48 yang mengklasifikasikan pasien yang menerima lebih dari 1.600 μg misoprostol (lebih dari dua dosis) sebagai pasien yang berhasil melakukan aborsi. Ketiga, kami memeriksa hasil efikasi dan keamanan hanya pada subsampel pasien yang menyelesaikan survei untuk mengevaluasi apakah temuan utama berlaku dalam sampel ini dengan data tambahan mengenai hasil yang mereka laporkan sendiri. Terakhir, untuk menguji seberapa kuat hasil kami terhadap tingkat tindak lanjut, kami menggunakan model imputasi model campuran49 dengan penyesuaian delta untuk menyimulasikan hasil berdasarkan asumsi yang berbeda mengenai pasien yang data hasilnya hilang, memperhitungkan hasil jika mereka memiliki kemungkinan aborsi tidak lengkap yang lebih rendah atau lebih tinggi atau efek samping yang serius dibandingkan dengan data hasil.